Incontinenza urinaria: riabilitazione del pavimento pelvico

L’incontinenza urinaria consiste in una perdita involontaria di urina. Può verificarsi sia negli uomini che nelle donne ma, per via di una serie di fattori di natura anatomo-fisiologica, è molto più frequente in ambito femminile.

Per comprendere meglio il suo meccanismo d’azione, si deve innanzitutto distinguere in 3 categorie diverse tra loro:

• incontinenza da stress: perdita involontaria di urina a seguita di tosse, starnuto, risata, sforzo fisico;
• incontinenza da urgenza: esigenza improvvisa e incontenibile di fare pipì;
• incontinenza mista: perdite involontarie da urgenza alternate a perdite da sforzo.

Tendenzialmente, l’incontinenza da stress è sicuramente la più diffusa.

I sintomi con i quali si manifesta l’incontinenza urinaria hanno un forte impatto sulle attività e sulla vita quotidiane dei pazienti che ne soffrono, soprattutto a livello lavorativo e sportivo, ma anche per quanto riguarda lo svago e le relazioni sociali. Inoltre, comportano anche estremo disagio che, in alcuni casi, può sfociare in vere e proprie forme di depressione.

Spesso, poi, molte persone tengono nascosto questo “problema” per vergogna o senso del pudore, il che porta non solo a una diagnosi poco accurata, ma anche alla mancanza di una terapia adeguata alla risoluzione della disfunzione. Eppure, sono diverse le strade percorribili verso la guarigione e, tra queste, rientra indubbiamente la riabilitazione del pavimento pelvico.

Cause dell’incontinenza urinaria

Le cause che provocano incontinenza urinaria sono diverse; le principali descritte dalla letteratura scientifica sono:

• debolezza dello sfintere vescicale, cioè la “valvola” che regola l’apertura e la chiusura della vescica;
• ipermobilità uretrale, cioè la disfunzione del pavimento pelvico che incentiva la perdita involontaria di urina.

La prima, quindi la debolezza dello sfintere vescicale, può a sua volta derivare da:

• traumi;
• interventi uro-ginecologici;
• malattie neuromuscolari o sistemiche a carico del tono muscolare.

La seconda, cioè l’ipermobilità uretrale, deriva invece dal cedimento dei muscoli che sostengono gli organi urinari e pelvici, quelli che compongono il pavimento pelvico. Le cause scatenanti sono:

• gravidanza e parto;
• età;
• intensa attività fisica;
• sollevamento di pesi eccessivi;
• obesità o sovrappeso;
• aumento della pressione intra-addominale;
• patologie neurologiche;
• assunzione di alcuni farmaci;
• cambiamenti ormonali tipici della menopausa.

Rimanendo in tema “menopausa”, gli studi rilevano un picco di incidenza di questa patologia intorno alla quinta decade di età perché collegano l’incontinenza ai cambiamenti ormonali tipici di questa fase. Inoltre, proprio in menopausa il tono muscolare cala dello 0,6%, il che evidenzia ancora una volta l’importanza della riabilitazione del pavimento pelvico.

Incontinenza urinaria e riabilitazione del pavimento pelvico

Come già accennato, l’incontinenza (in particolare quella femminile) incide negativamente sulla qualità della sfera sessuale, sociale e psicologica delle persone che ne soffrono. Ancora oggi se ne parla molto poco, ma i programmi di riabilitazione del pavimento pelvico hanno dimostrato (e continuano a dimostrare) netti miglioramenti sia nello stile di vita, sia nella riduzione del dolore.

In alcuni casi, si rivelerebbe efficace la combinazione tra intensità del programma e altre tecniche come terapia comportamentale, elettrostimolazione, biofeedback; in altri, invece, l’unica soluzione rimane comunque l’intervento chirurgico.

In ogni caso, il primo approccio alla gestione dell’incontinenza urinaria dovrebbe essere di tipo conservativo, che punta a un netto cambiamento dello stile di vita e dei comportamenti giornalieri del paziente:

• controllare la quantità di liquidi assunti;
• smettere di fumare;
• limitare (se non eliminare) la caffeina;
• perdere peso, se necessario;
• programmare le minzioni;
• incrementare l’attività fisica.

La terapia conservativa dovrebbe avere una durata, e quindi un limite, di circa 8-12 settimane, al termine delle quali bisogna valutare il raggiungimento o meno degli obiettivi e, in caso, rivedere il percorso programmato.

Riabilitazione del pavimento pelvico: i sintomi che ne indicano la necessità

Il ricorso alla riabilitazione del pavimento pelvico in presenza di incontinenza urinaria è suggerito da sintomi ben precisi, da non sottovalutare:

• incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza e mista;
• disturbi della minzione;
• prolasso degli organi pelvici;
• disfunzioni sessuali, come vaginismo, vulvodinia, dispareunia, disfunzione erettile;
• dolore pelvico;
• dolore pelvico cronico;
• incontinenza fecale;
• pre/post chirurgia ginecologica.

Programma di riabilitazione del pavimento pelvico

Il programma di riabilitazione del pavimento pelvico deve partire da un’attenta valutazione per accertare i reali sintomi del paziente; come già detto, infatti, sono in tanti a provare vergogna o imbarazzo nell’esporre il proprio disagio, quindi è molto importante indagare con delicatezza per ottenere informazioni certe.

Successivamente, si passa a un esame obiettivo e all’esecuzione di alcuni test che aiutano lo specialista a capire quale possa essere la strada migliore da percorrere.

Esame obiettivo

Con l’esame obiettivo il medico valuta la postura, la parete addominale, la respirazione, il linguaggio del corpo, i muscoli pelvici e l’anca dell’addome. Nello specifico, indaga forza, tono, lunghezza e simmetria.

Poi passa alla valutazione dei tessuti molli addominali, lombari e pelvici, rilevandone flessibilità e mobilità. Per finire, controlla la zona genitale e del perineo, in particolare:

• colore della pelle;
• cicatrici;
• lesioni cutanee;
• distanza tra vagina e ano
• posizione e mobilità degli organi pelvici, dei tessuti e dei muscoli a riposo e durante la contrazione;
• tosse;
• manovra di valsalva.

Diario minzionale

Nella gestione dell’incontinenza urinaria, poi, uno strumento molto importante è il diario minzionale, all’interno del quale il paziente deve annotare:

• numero e orario delle minzioni;
• quantità di liquidi assunti;
• volumi delle singole minzioni;
• episodi di incontinenza e loro frequenza;
• entità dei singoli episodi;
• tipologia di incontinenza.

Incontinence Impact Questionnaire ICIQ-SF

Oltre al diario, esiste un altro strumento fondamentale: il questionario, utile per indagare l’attività di vita quotidiana, la sfera sociale e la percezione di sé del singolo paziente. Insieme servono soprattutto per ottenere una diagnosi e, successivamente, un trattamento efficace.

PAD test o test del pannolino

Altro strumento utile in presenza di incontinenza urinaria è il PAD test, conosciuto anche come test del pannolino, che consente di quantificare la perdita involontaria di urina. Ne esistono due tipologie:

• PAD test a breve termine: è quello usato solitamente e viene eseguito nell’arco di 1 ora. Al paziente viene chiesto di indossare un pannolino pre pesato e di bee 500 ml di liquido privo di sodio in meno di 15 minuti. Dopodiché, il paziente deve muoversi (camminare, tossire, piegarsi) per circa 30 minuti, al termine dei quali viene pesato il pannolino per valutare l’entità della perdita di urina;
• PAD test a lungo termine: il paziente, dopo aver indossato il pannolino, viene invitato a svolgere le sue normali attività quotidiane. Il test inizia a vescica vuota e il pannolino deve essere cambiato ogni 4-6 ore per essere immediatamente pesato.

Tecniche riabilitative

Dopo aver ottenuta un’accurata diagnosi, si può procedere con la vera e propria riabilitazione del pavimento pelvico per risolvere il problema dell’incontinenza urinaria. In particolare, le tecniche riabilitative adottate in tal senso sono:

• terapia comportamentale;
• chinesiterapia;
• elettrostimolazione;
• biofeedback;
• stimolazione magnetica trans peritoneale;
• ultrasuoni;
• coni vaginali.

Eccole più nel dettaglio:

Terapia comportamentale

La terapia comportamentale si occupa di identificare tutti gli atteggiamenti che influiscono sulle alterazioni del pavimento pelvico e punta a educare il paziente affinché capisca quali cambiamenti adottare per correggersi e migliorarsi. Il successo del trattamento dipende, ovviamente, dal paziente stesso, quindi dalla sua volontà, dalle sue capacità di apprendimento e dalla sua determinazione.

Le modifiche principali riguardano:

• peso corporeo;
• riduzione o abolizione del fumo;
• riduzione di caffeina;
• minzioni programmate (ogni 2 ore);
• prevenzione e trattamento della stipsi.

Chinesiterapia perineale

La chinesiterapia perineale prevede una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento della muscolatura con l’obiettivo di prevenire e trattare:

• alterazioni della statica pelvica;
• incontinenza urinaria;
• incontinenza fecale;
• disfunzioni sessuali.

Al contempo, servono anche per rafforzare e rilassare i muscoli pelvici. Ogni singolo esercizio deve essere commisurato alle capacità del paziente, in modo che lo sforzo fisico non sia eccessivamente faticoso.

Lo scopo finale della chinesiterapia perineale è la presa di coscienza, l’allenamento e il giusto utilizzo dei muscoli del perineo.

Elettrostimolazione

L’elettrostimolazione consiste nella stimolazione passiva dei muscoli del pavimento pelvico attraverso l’impiego della corrente elettrica alternata bifasica tramite una sonda vaginale o rettale ed elettrodi di superficie. Serve principalmente per:

• favorire il recupero di forza, resistenza, tono e trofismo muscolare;
• ridurre o eliminare sintomi dolorosi;
• inibire l’attività vescicale nel caso di urgenza.

Questa tecnica è particolarmente indicata nei casi di incontinenza da sforzo, da urgenza e mista, di sindrome della vescica iperattiva e di dolore pelvico.

Biofeedback

Infine, il biofeedback serve per educare i pazienti a controllare alcuni processi fisiologici normalmente inconsci, in modo da tenere sotto controllo vescica e intestino. Questi processi gli vengono mostrati tramite segnali visivi, uditivi e tattili tramite specifici strumenti che riproducono i suoi movimenti, in modo che abbia un ritorno concreto di quello che sta facendo.

In pratica, si allenano il cervello e i muscoli pelvici a lavorare insieme, così da ottenere una loro contrazione e un loro rilascio efficaci e adeguati.